案情回顾
原告金某某诉称：2021年2月1日，其通过支付宝平台购买了被告中国某健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称深圳分公司）人身保险，被保险人为原告本人，保险期间自2021年2月1日00时至2022年1月31日24:00止。2022年1月10日，其被上海市第六人民医院诊断患有“睡眠呼吸暂停低通气综合征、代谢综合征”，后办理入院手续，医生建议实施“腹腔镜垂直（袖状）胃切除术”，27日，原告出院。2022年2月10日，原告收到深圳分公司出具的拒赔短信，被告以“被保险人接受矫形、视力矫正、美容、变性手术、牙科治疗、牙科保健以及非意外伤害事故所导致的整容手术，本公司不承担给付保险基金的责任”为由，拒绝进行赔付。原告认为，原被告之间存在人身保险合同关系，原告经诊断患有的“代谢综合征”系疾病的一种，原告遵医嘱而实施的“腹腔镜垂直（袖状）胃切除术”并非被告拒赔短信中所载明的任何一种情形，被告拒绝理赔违反合同约定，故请求法院判令：被告深圳分公司支付保险金35,826.24元。
被告深圳分公司辩称：被告依照合同约定不应就本案承担理赔责任，不认可原告的全部诉讼请求，原因如下：第一，金某某所进行的手术在理赔范围之外，被告无需赔付。第二，保险合同约定了保险事故免赔额为10,000元，按照保险合同约定，假设在符合保险责任的前提下，也应该扣除免赔额，对免赔额以外的部分进行赔付。
法院经审理查明：金某某陈述的合同签订情况和保险事故发生情况属实。关于深圳分公司是否就“免赔额”条款履行了提示说明义务，经查明，投保网页上含有免赔额10,000元的信息，但投保人只有通过滚动页面才能看到关于免赔额的信息。深圳分公司未将免赔额作为单独页面展示，未设置由投保人或被保险人自主确认已阅读的标识。深圳分公司也未就免赔额的含义进行解释和说明。
法院审判
上海市宝山区人民法院于2022年10月8日作出 （2022）沪0113民初14791号民事判决：被告中国某健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起十日内支付原告金某某保险金35,826.24元。
一审宣判后，深圳分公司不服，提起上诉。二审判决驳回上诉，维持原判。
法院生效裁判认为：涉案保险条款第2.5.2条及投保页面所展示的免赔额文字均属于保险法所规定的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人深圳分公司应当对免责条款向投保人金某某尽到提示和明确说明义务。深圳分公司确认其并未将保险条款等材料设置为强制阅读，要求投保人金某某在投保时必须阅读保险条款等内容才能进入下一个投保流程，且深圳分公司也未能举证证明其已向金某某说明了在销售页面展示的免赔额文字所适用的范围、项目等内容，故深圳分公司所展示的免赔额条款对金某某不产生效力。深圳分公司提出应在保险金中扣除免赔额的上诉请求，于法无据，不予支持。
从已查明的事实来看，金某某在上海市第六人民医院住院进行手术治疗，该医院属于系争保险合同所约定的经深圳分公司认可的医院。金某某向某公司支付的3,630元系根据医生要求购买用于本案所涉手术治疗的器械，属于保险合同所约定的保险责任范围，深圳分公司理应予以赔付。
唯辩提醒
互联网保险模式具有单方性、虚拟性、绝对性的特点，在互联网保险销售模式下，判断保险人对免责条款是否尽到提示说明义务，应适用比线下传统模式更高的标准。在销售互联网保险时，保险人仅将免责条款在网页上简单展示的，不应认定其适当履行了提示说明义务。保险人未通过设置强制阅读功能对相关条款予以特别提示，并确保投保人的自主确认权利，且保险人无法证明其已向投保人说明了在销售页面展示的免赔额文字所适用的范围、项目等内容的，应当认定其未有效履行保险人的提示说明义务。
